Paket asuransi kesehatan Anda mencakup daftar yang disebut formularium – direktori obat-obatan yang dicakupnya. Jika Anda pernah terkejut dengan berapa biaya yang harus Anda keluarkan untuk mengisi resep, mungkin obat itu tidak ada dalam formularium Anda.

Formularium disebut juga daftar obat pilihan (PDL). Pada pandangan pertama, Anda mungkin mengira Anda memerlukan cincin dekoder untuk mengetahuinya. Tetapi memahami PDL Anda dapat membantu Anda membayar harga terendah untuk obat yang Anda butuhkan.

Pahami Formularium Obat Anda

Daftar rencana Anda dibuat oleh komite yang terdiri dari dokter dan apoteker. Grup bekerja sama untuk memastikan formularium didasarkan pada keamanan, efektivitas, dan nilai keseluruhan, kata Louise Norris, broker asuransi berlisensi dan analis untuk healthinsurance.org.

PDL mengkategorikan obat ke dalam beberapa tingkatan, biasanya tiga sampai lima, berdasarkan berapa harganya. Obat-obatan pada Tier 1 adalah yang termurah dan seringkali merupakan versi generik dari obat-obatan bermerek yang lebih tinggi, lebih mahal, tingkatan, kata Norris.

Paket asuransi Anda mungkin tidak mencakup semua kemungkinan pengobatan. Itu tergantung pada apakah PDL Anda terbuka atau tertutup.

Dengan formularium terbuka, rencana kesehatan Anda mencakup semua obat yang disetujui oleh FDA. “Obat apa pun yang bisa dibayangkan ada di beberapa tingkatan. Skenario terburuk adalah obat yang paling mahal berada di tingkat tertinggi, ”kata Michael Botta, PhD, salah satu pendiri perusahaan perawatan kesehatan langsung ke pasien Sesame.

Banyak rencana komersial terbuka atau sangat dekat dengan itu, katanya.

Dengan formularium tertutup, “ada beberapa obat yang tidak termasuk dalam tingkatan sehingga tidak tunduk pada manfaat pengobatan Anda,” kata Botta.

Sepertiga orang Amerika menggunakan Medicaid, asuransi kesehatan yang didanai negara untuk mereka yang berpenghasilan rendah, katanya. Sebagian besar dari rencana tersebut telah menutup formularium.

Di Mana Menemukan Formularium Anda

Buka situs web paket asuransi Anda dan cari. Mungkin di bawah tab seperti “temukan obat” atau “obat tertutup”. Formularium dapat mencantumkan obat-obatan:

Menurut abjadBerdasarkan jenis obatBerdasarkan kondisi medis yang mereka tangani

Jika Anda tidak dapat menemukan obat yang Anda cari, hubungi nomor di kartu asuransi Anda untuk mendapatkan informasi, kata Botta.

“Anda mungkin menemukan bahwa rencana kesehatan Anda memiliki halaman formularium interaktif yang menunjukkan alternatif yang tercakup jika obat Anda tidak tercantum dalam formularium,” kata Norris. Ini juga dapat memberi Anda alternatif tingkat rendah jika obat Anda berada di tingkat yang lebih tinggi, tambahnya.

PDL biasanya menyertakan informasi penting lainnya tentang pertanggungan Anda, termasuk:

Otorisasi Sebelumnya (PA), atau apakah rencana Anda mengharuskan Anda untuk mendapatkan persetujuan awal untuk mendapatkan obat yang ditanggungStep Therapy (ST), yang berarti Anda harus mencoba obat yang lebih murah terlebih dahulu untuk melihat apakah obat tersebut bekerja untuk kondisi Anda Batas Kuantitas (QL), ketika suatu obat ditanggung hanya untuk jumlah isi ulang tertentu atau untuk jumlah dosis tertentu per hari

Sebagian besar formularium berubah pada awal setiap tahun kalender. Sebelum Anda memesan isi ulang pertama tahun ini, periksa untuk memastikan obat Anda masih ada dalam daftar, apakah sudah diganti dengan obat generik, atau jika baru yang Anda butuhkan ditambahkan.

Jika Anda berpikir untuk mengubah rencana asuransi kesehatan Anda, periksa apakah semua obat keluarga Anda ada di formularium sebelum mengambil keputusan.

Kenali Formularium Anda untuk Menghemat Uang

Norris mengatakan itu umum untuk memiliki copays rendah, tarif tetap untuk obat-obatan Tingkat 1, tetapi koin asuransi (di mana Anda membayar persentase dari biaya) untuk obat-obatan tingkat atas. Untuk menurunkan biaya Anda, mintalah obat dari tingkat yang lebih rendah kepada dokter Anda, jika tersedia.

Anda mungkin bertanya-tanya apakah obat generik sebagus obat bermerek. Obat generik yang disetujui FDA memiliki bahan yang sama dan seefektif rekan merek mereka. Mereka lebih murah karena mereka tidak perlu mengulang studi efektivitas dan keamanan yang mahal. Ada juga lebih banyak persaingan pasar karena banyak obat generik yang berbeda mungkin tersedia.

Pastikan Anda membagikan daftar formularium terbaru dengan dokter Anda, terutama jika masalah biaya. Beri tahu mereka bahwa Anda menginginkan opsi berbiaya terendah yang akan memenuhi kebutuhan Anda, saran Botta.

Dalam beberapa kasus, Anda dan dokter Anda mungkin perlu menjadi kreatif. Misalnya, obat pelepasan diperpanjang mungkin tidak tercakup sementara versi pelepasan standar dari obat yang sama. Dokter Anda dapat menulis resep untuk obat yang ditanggung yang kemudian Anda minum pada waktu yang berbeda sepanjang hari. Ini dapat meniru efek obat pelepas waktu.

Apa yang Harus Dilakukan jika Obat Anda Tidak Ada di Formularium

Jika Anda memerlukan obat yang tidak ada dalam daftar rencana kesehatan Anda, dokter Anda dapat mengajukan permintaan pengecualian formularium untuk Anda. Anda mungkin perlu melakukan ini karena beberapa alasan, kata Norris.

Anda alergi terhadap alternatif yang ada di formularium. Anda sudah mencoba alternatif di PDL dan tidak berhasil. Obat yang ada di formularium dapat berinteraksi buruk dengan obat lain yang Anda gunakan. Obat formularium dapat menyebabkan masalah karena kondisi kesehatan lain yang Anda miliki.

Biasanya perlu beberapa saat bagi rencana asuransi untuk menambahkan obat yang baru disetujui ke dalam formularium mereka. Jika dokter Anda menganggap obat baru adalah pilihan terbaik atau satu-satunya untuk kebutuhan medis Anda, mereka dapat mengajukan pengecualian formularium jika rencana kesehatan Anda belum mulai mencakup obat baru tersebut.

Tidak ada jaminan penyedia asuransi Anda akan memberikan pengecualian formularium. Jika tidak, ada proses banding. Ini dimulai dengan daya tarik internal. Jika itu tidak berhasil, itu bisa menjadi banding eksternal – yang ditinjau oleh pihak ketiga alih-alih rencana kesehatan Anda.

Ini terkadang merupakan perjuangan yang berat, kata Botta. Dia menyarankan untuk membuka situs web produsen obat untuk mencari diskon. Apoteker Anda juga dapat menyarankan cara untuk menghemat.